Vollstationäre Pflege

Wenn die häusliche Pflege nicht mehr ausreicht, wird es unter Umständen notwendig, im Rahmen der vollstationären Pflege einen Platz in einem Pflegeheim zu belegen. Die vollstationäre Pflege umfasst das Heimentgelt für die vollstationäre Pflegeleistung, für medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung. Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit Aufwendungen für Pflegeleistungen in folgendem Umfang

Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten bleiben von der Pflegeversicherung unberücksichtigt.

Wie bei der häuslichen Pflege ist zunächst ein Antrag auf Anerkennung der Notwendigkeit der vollstationären Pflege sowie auf Einstufung in einen Pflegegrad bei der Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen zu stellen.

Hat die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen die Notwendigkeit der Pflegeheimunterbringung anerkannt und die Einstufung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit vorgenommen, senden Sie bitte den entsprechenden vollständigen Bescheid Ihrer Festsetzungsstelle zu. Dieser Bescheid dient als Entscheidungsgrundlage hinsichtlich der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die vollstationäre Pflege.

Pflegekosten
Bei der vollstationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung (§ 72 Abs. 1 SGB XI) ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommende Pflegekostenanteil beihilfefähig.

Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt, soweit sie folgende Eigenanteile übersteigen:

• Bei Beihilfeberechtigten ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und seiner Angehörigen

  • 50% des um 400 EUR verminderten Einkommens des Einkommens.

• bei Beihilfeberechtigten mit

  • einem Angehörigen 30%, 

  • mehreren Angehörigen 25%
    des um 600 EUR - bei Empfängern von Versorgungsbezügen um 450 EUR - verminderten Einkommens.

Hinsichtlich der Investitionskosten gilt folgendes :
Das von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellte Heimentgelt umfasst die Kosten

• der pflegerischen Versorgung,

• die Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie

• die Investitionskosten.

Zur Finanzierung ihrer betriebsnotwendigen Investitionskosten (dazu zählen z. B. Renovierung, Modernisierung, Umbau oder Neubau der Einrichtung) erhalten vollstationäre Pflegeeinrichtungen Pflegewohngeld von der jeweiligen Gemeinde.

Den vollstationären Pflegeeinrichtungen wird aber Pflegewohngeld für diejenigen pflegeversicherten Heimbewohnerinnen und Heimbewohner gewährt, die von ihrer Pflegeversicherung Leistungen erhalten und deren Einkommen und Vermögen zur Finanzierung der Aufwendungen für die Investitionskosten ganz oder teilweise nicht ausreicht.

Das Pflegewohngeld wird ab Antragstellung, ggf. für drei Monate rückwirkend, gezahlt. Um prüfen zu können, ob ein Pflegewohngeld gewährt werden kann, stellen in der Regel die Pflegeeinrichtungen bei der zuständigen Gemeinde einen Antrag auf Pflegewohngeld.

Auch Sie sind antragsberechtigt, wenn die Einrichtung keinen Antrag gestellt hat, was nur ausnahmsweise der Fall sein kann.

Leben Sie in einer Pflegeeinrichtung außerhalb Nordrhein-Westfalens, ergeben sich ggf. Ansprüche nach den dort geltenden Landesgesetzen. Es wird daher empfohlen, dass Sie Näheres mit der Heimverwaltung der entsprechenden Pflegeeinrichtung besprechen. Auch sollte die Heimverwaltung eine erneute Antragstellung prüfen, wenn eine frühere Antragstellung erfolglos geblieben ist.

Einkommen im beihilferechtlichen Sinne sind in diesem Zusammenhang die

• Dienst- oder Versorgungsbezüge (ohne variable Bezügebestandteile), sowie
• Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer
• Alters- oder Hinterbliebenenversorgung und das
• Erwerbseinkommen des Beihilfeberechtigten.

Als Angehörige der beihilfeberechtigten Person gelten die Personen aus Ehe oder eingetragener Lebenspartnerschaft. Kinder gelten als Angehörige, wenn die beihilfeberechtigte Person für diese einen Beihilfeanspruch hat.

Wird zu den Aufwendungen für die Pflege eines Angehörigen eine Beihilfe gewährt, sind dem Einkommen des Beihilfeberechtigten die Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung sowie das Erwerbseinkommen des Ehegatten hinzuzurechnen.

Erwerbseinkommen sind in diesem Zusammenhang:

• Einkünfte aus selbständiger und nicht selbständiger Arbeit,
• aus Gewerbebetrieb,
• Land- und Forstwirtschaft sowie
• Lohnersatzleistungen.

Erwerbseinkommen aus geringfügiger Tätigkeiten (§ 8 SGB IV) bleiben außer Ansatz. Einkommen von Kindern bleiben unberücksichtigt.

Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden als Beihilfe gezahlt, Zusatzleistungen nach § 88 des Elften Buches Sozialgesetzbuch bleiben unberücksichtigt.  

Zum 01.01.2022 wurde im Elften Buch Sozialgesetzbuch XI der Paragraph 43c neu eingefügt, um den Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen zu begrenzen. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten einen Leistungszuschlag zu dem von ihnen zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen, der nach der jeweiligen Verweildauer in der vollstationären Heimpflege gestaffelt ist.

Versicherte ohne Beihilfeanspruch, die ausschließlich auf die Leistungen des SGB XI angewiesen sind, erhielten zu den pflegebedingten Aufwendungen bis 31.12.2021 lediglich die nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch festgelegten Höchstbetrage:

Die verbleibenden pflegebedingten Aufwendungen und die Kosten für Unterkunft, Verpflegung einschließlich der Investitionskosten waren von diesem Personenkreis selbst zu tragen. Durch Einführung des Leistungszuschlages nach § 43 c SGB XI wird die finanzielle Belastung durch den Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen gemindert, die sogenannten Hotelkosten (Kosten für Unterkunft, Verpflegung und die Investitionskosten) sind jedoch weiterhin von den Pflegebedürftigen zu tragen. 

Bei beihilfeberechtigen Personen und deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen berechnet sich die Beihilfe zu den Aufwendungen der vollstationären Pflege nach § 5d der Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO NRW). Nach § 5d Absatz 1 BVO NRW sind beihilfefähig pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und Aufwendungen der Behandlungspflege, sofern nicht hierzu nach § 4 Absatz 1 Nummer 5 BVO NRW eine Beihilfe gezahlt wird. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten werden nach § 5d Absatz 2 BVO NRW als Beihilfe gezahlt, sofern sie einen nach den persönlichen Familienverhältnissen und dem Einkommen errechneten Eigenanteil übersteigen. Dabei wird die Beihilfe zu den pflegebedingten Aufwendungen nicht auf die nach § 43 SGB XI festgelegten Höchstbeträge zu den jeweiligen Pflegegraden begrenzt, die Beihilfe errechnet sich vielmehr aus den tatsächlich in Rechnung gestellten Pflegekosten des Pflegeheimes mit dem persönlichen Bemessungssatz. Insofern ist im Pflegeanteil der berechneten Beihilfe der ab 01.01.2022 eingeführte Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI bereits enthalten. 

Da nach der BVO NRW (anders als nach anderen Beihilfevorschriften) die pflegebedingten Aufwendungen nicht auf die Höhe der Festbeträge nach dem SGB XI begrenzt werden, muss ab 01.01.2022 auch der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI nicht gesondert in den Beihilfebescheiden ausgewiesen werden. Der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI ist jedoch als zusätzliche Versicherungsleistung im Rahmen der Höchstbetragsberechnung zu berücksichtigen.

Wer als Pflegebedürftiger in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung untergebracht ist (§ 71 Abs. 2 SGB XI), kann ebenfalls eine Beihilfe für vollstationäre Pflege erhalten. Hier gilt jedoch die Einschränkung, dass höchstens die niedrigsten, nach dem jeweiligen Pflegegrad vergleichbaren Kosten (Pflegekosten, Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) einer zugelassenen Pflegeeinrichtung am Ort der Unterbringung oder seiner nächsten Umgebung der Beihilfeberechnung zugrunde gelegt werden.

In vollstationären Einrichtungen der Hilfe für Menschen mit Behinderung stehen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderung im Vordergrund. Für Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in einer solchen Einrichtung entstehen, gilt eine Sonderregelung. Die von dieser Regelung betroffenen pflegebedürftigen Personen erhalten Leistungen von der Pflegeversicherung nach § 43a SGB XI. Auch hier ist der vollständige Leistungsbescheid der Pflegeversicherung bei der Beihilfestelle vorzulegen. Die Pflegeaufwendungen sind hier nur bis zur Höhe von monatlich 278 EUR (266 EUR bis 31.12.2024) beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind bei Unterbringung in diesen Einrichtungen nicht beihilfefähig.

Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung ist keine Pflege im Sinne des § 5 ff BVO. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für den Menschen mit Behinderung sind daher nicht beihilfefähig.

Die von der stationären Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Person erhobenen Vergütungszuschläge nach § 43 b des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind neben den Aufwendungen für die Pflegeleistungen beihilfefähig.

Sachverhalt:
Frau Mustermann, alleinstehend
Pflegebedürftig: Frau Mustermann, Pflegegrad 4, privat versichert
Frau Mustermann erhält neben den Versorgungsbezügen eine Rente
Pflege-Zeitraum: 01.01. – 31.01.2024

Der Zuschuss zu den Pflegekosten (Fürsorgeleistung) ist ab 01.01.2017 entfallen. In Besitzstandsfällen kann das bis zum 31.12.2016 geltende Beihilferecht beibehalten werden. Dies setzt jedoch voraus, dass Sie hierzu einen formlosen Antrag stellen. Soweit sich die für die Eigenanteilsberechnung maßgeblichen Einträge sowie Pflegezuschüsse für das Jahr 2017 erhöhen, können die Auszahlungsbeträge der Beihilfe unter den Auszahlungssummen im Jahr 2016 liegen. Dieser Antrag kann widerrufen werden, wenn sich zukünftig nach neuem Recht eine höhere Beihilfezahlung ergibt (z. B. durch Einstufung in einen höheren Pflegegrad).